Neue Untersuchungsmethode bei Krebsverdacht – Krankenkasse muss Kosten tragen
Die DAKkurz fürDAK-Gesundheit-Gesundheit weigerte sich, die Kosten für ein Diagnoseverfahren zu erstatten, das einem Krebspatienten ärztlich empfohlen worden war. Der VdK Hessen-Thüringen klagte und erreichte, dass die DAKkurz fürDAK-Gesundheit die Kosten dafür übernehmen muss.
Erneute Erkrankung vermutet
Als Hans Deinert im Jahr 2009 an Krebs erkrankte, wurde ihm im Zuge der Behandlung die Prostata entfernt. Neun Jahre später stellte sein Arzt einen erhöhten PSAkurz fürProstata-spezifisches Antigen-Wert im Blut fest, der eine erneute Erkrankung vermuten ließ. Eine MRT-Aufnahme bestätigte diesen Verdacht zwar nicht. Aber um Gewissheit zu erlangen, beantragte der heute 72-Jährige bei seiner Krankenkasse auf Empfehlung seines Urologen eine Positronen-Emissionen-Tomographie (PET-CTkurz fürPositronen-Emissionen-Tomographie). Mit diesem Verfahren können Metastasen zu einem frühen Zeitpunkt erkannt werden.
Kasse lehnt Kostenübernahme ab
Seine Krankenkasse lehnte die Kostenübernahme ab. Bei der PET-CTkurz fürPositronen-Emissionen-Tomographie handle es sich um ein neues Verfahren, das nur bei bestimmten Indikationen übernommen werde. Es stünden andere Diagnoseverfahren wie eine Computer-Tomographie (CTkurz fürComputer-Tomographie) oder eine Knochenszintigraphie zur Verfügung.
Der Patient widersprach der Ablehnung und verwies auf die medizinische Einschätzung seines Urologen. Die Krankenkasse reagierte nicht. Eine Woche später unterzog sich Deinert einer PET-CTkurz fürPositronen-Emissionen-Tomographie mit dem Ergebnis, dass kein neuer Tumor gefunden wurde. Er hatte die Untersuchung aus eigener Tasche bezahlt. Es verstrich ein Jahr, bis die DAKkurz fürDAK-Gesundheit auch die nachträgliche Übernahme der Kosten von 1522 Euro ablehnte. Dagegen klagte Deinert mit Unterstützung der VdK-Juristin Jana Stein von der Bezirksgeschäftsstelle Darmstadt vor dem Sozialgericht (Aktenzeichen: S 10 KR 194/19). Mit Erfolg.
Die Richterin erkannte an, dass der Kläger in einer Ausnahmesituation war. Eine erneute Krebserkrankung hätte tödlich verlaufen können. Der Patient habe deshalb das Recht gehabt, alle medizinisch notwendigen Hilfen auszuschöpfen, um eine gesicherte Diagnose zu bekommen – auch eine PET-CTkurz fürPositronen-Emissionen-Tomographie.
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Gericht bezieht sich auf den "Nikolaus-Beschluss"
Damit bezog sich das Gericht auf eine Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts vom 6. Dezember 2005 (sogenannter Nikolaus-Beschluss). Demnach muss die gesetzliche Krankenversicherung bei schwerwiegenden Erkrankungen in Ausnahmen Behandlungsmethoden ermöglichen, die nicht im Leistungskatalog stehen. Das PET-CTkurz fürPositronen-Emissionen-Tomographie war im vorliegenden Fall das am besten geeignete Verfahren, Metastasen früh zu erkennen.
Als Beleg dafür verwies das Gericht auf eine später wegen einer erneuten Krebs-Erkrankung beim Kläger durchgeführten PET-CTkurz fürPositronen-Emissionen-Tomographie, die Metastasen angezeigt hatte. Diese waren zuvor weder mit einer Knochenszintigraphie noch mit einer CTkurz fürComputer-Tomographie erkannt worden.
Deinert hat sich mittlerweile erholt. Eine Frage beschäftigt ihn weiterhin: „Warum übernehmen Krankenkassen die Kosten für die PET-CT nicht immer? Wenn Metastasen dadurch früher festgestellt werden, steigen die Chancen, den Krebs erfolgreich zu behandeln, enorm.“