VdK erstreitet elektrische Arm-Orthese
Nach einem Schlaganfall kam Dajana Marks aufgrund von Lähmungen an Arm und Hand im Alltag nicht mehr zurecht. Ihre Krankenkasse lehnte die Kostenübernahme für eine elektrische Arm-Orthese aber mehrfach ab – bis sich der VdK einschaltete.
Die ehemalige Krankenschwester und zweifache Mutter Dajana Marks konnte nach einem Schlaganfall die linke Hand nicht mehr öffnen und nicht damit greifen. Im Juni 2022 beantragte sie mithilfe ihres Physiotherapeuten eine myoelektrische Ganzarm-Orthese namens „Myopro“, deren Kosten sich auf rund 60 000 Euro belaufen. Die komplexe Technik ermöglicht, dass schwache Signale der Muskulatur mit Elektroden und einer Batterie verstärkt werden und so die gewünschte Bewegung ausgeführt werden kann.
Zuvor hatte Marks diese Orthese in einem Sanitätshaus ausprobiert. Die Ergebnisse waren beeindruckend: Sie konnte mit der gelähmten Hand wieder greifen und ihren Ellenbogen strecken. Ihre Neurologin hatte ihr eine Verordnung für die Orthese ausgestellt.
Doch die Krankenkasse lehnte die Orthese im September 2022 ab. Der Medizinische Dienst hatte zuvor bei einer persönlichen Begutachtung eine ausgekugelte Schulter bei ihr festgestellt. Die Begründung für die Ablehnung: Die Schulter würde durch das Gewicht der Orthese von 1,6 Kilogramm weiter geschädigt. Die effektive Wiederherstellung der Greiffunktion der Hand könne nur bei einer ausreichenden Mobilität im Schultergelenk erfolgen, die hier aufgrund der ausgekugelten Schulter nicht gegeben sei. Die Kasse behauptete zudem, dass mit der Orthese kein Behinderungsausgleich erreicht werden kann.
Ein Widerspruch dagegen wurde im März 2023 zurückgewiesen. Mitte 2023 hatte Dajana Marks einen Orthopäden konsultiert, der den Befund einer ausgekugelten Schulter eindeutig widerlegt hatte. Nachdem die Krankenkasse einen erneuten Antrag abgelehnt hatte, nahm Dajana Marks die Hilfe des VdK Mecklenburg-Vorpommern in Anspruch und ließ sich von der Juristin Ramona Scheel beraten.
Nach der Akteneinsicht wurde Scheel klar, dass die Krankenkasse den Befund des Orthopäden nicht berücksichtigt hatte. In der Widerspruchsbegründung legte sie alle Vorteile der Arm-Orthese dar und schrieb, der orthopädische Befund müsse berücksichtigt werden. Daraufhin wurde die Orthese im August 2024 genehmigt.
Dajana Marks hatte zuvor vier ärztliche Verordnungen, vier Kostenvoranschläge des Sanitätshauses, einen Erprobungsbericht und ein Schreiben der behandelnden Ärztin bei der Krankenkasse vorgelegt. „Ich erzähle von meinen Erfahrungen, um anderen Menschen Mut zu machen, die in einer ähnlich belastenden Situation sind wie ich“, erklärt sie.
Für VdK-Juristin Ramona Scheel ist der Fall von Dajana Marks beispielhaft: „An diesem Fall wird deutlich, dass sich das Kämpfen oft lohnt. Nach unserer Erfahrung führt der Kostendruck in allen Sozialsystemen zu einer oft schwer erträglichen Verweigerung von Ansprüchen der Menschen, die dringend Hilfe benötigen. Es ist gut, wenn diese Menschen dann aber mutig weitergehen und sich Hilfe und juristische Unterstützung suchen.“