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Ablehnung der Anschaffungskosten für ein Atemtherapiegerät durch die Private Krankenversicherung

Das Thema "Anschaffungskosten für ein Atemtherapiegerät durch die Private Krankenversicherung" ist, wie schon in Schlafapnoe Aktuell Heft 10 aus dem Jahr 2000 vermutet, eine endlose Geschichte geworden.

Inzwischen hat der Bundesgerichtshof (BGH ) den Hilfsmittelkatalog einer privaten Krankenkasse als abschließend betrachtet. Die beklagte Versicherung musste die Anschaffungskosten für das Atemtherapiegerät nicht übernehmen.

Wer in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert ist, hat hinsichtlich der Übernahme der Anschaffungskosten des Atemtherapiegerätes sowie des Zubehörs durch die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV ) in der Regel keine Schwierigkeiten. Es handelt sich hierbei um eine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung. Fragen hierzu beantwortet Ihnen Ihre VdK Schlafapnoe-Selbsthilfegruppe.

Eine andere Rechtslage besteht bei den privaten Krankenkassen. Welche und ob Kosten übernommen werden richtet sich nach dem jeweiligen Vertrag. Die Kostenübernahme für das Atemtherapiegerät muss in der Regel beantragt werden.
Einige Private Krankenversicherungen (PKV ) lehnen die Kostenübernahme für die Atemtherapiegeräte sowie für das Verbrauchsmaterial (Masken, Schläuche, Filter und so weiter) mit Hinweis auf die Versicherungsbedingungen/Tarifbestimmungen ab. Die Kosten für die Geräte können bis zu 10.000 Euro betragen, allein für das Verbrauchsmaterial sind einige 100 Euro im Jahr zu zahlen.

Andere Private Krankenkassen wiederum bieten ihren Versicherten Versorgungspauschalen und/oder Kulanzregelungen an, die zum Beispiel eine teilweise Übernahme der Kosten vorsehen. Auch beim Zubehör gibt es voneinander abweichende Regelungen. Ursache der Problematik sind die Hilfsmittelkataloge der Versicherungsunternehmen, die unterschiedliche Regelungen hinsichtlich der Übernahme der Anschaffungskosten für Atemtherapiegeräte aufweisen.

Es kann sogar in ein und derselben Krankenversicherung je nach Tarif und Tarifbestimmung unterschiedliche Hilfsmittelkataloge geben.

Zur Übernahme der Anschaffungskosten für ein CPAP -Gerät hat es 2003 eine Entscheidung des BGH (Aktenzeichen: BGH IV ZR 176/03) gegeben:

"Wenn im Hilfsmittelkatalog einer privaten Krankenkasse Atemtherapiegeräte nicht genannt sind und die Aufzählung der Hilfsmittel abschließend formuliert ist (das Atemtherapiegerät ist ein Hilfsmittel), hat der Versicherte keinen Anspruch auf Übernahme der Anschaffungskosten durch die PKV ".

In einer weiteren Entscheidung - Aktenzeichen IV ZR 130/06 - (geklagt hatten die Verbraucherverbände) ging es um eine Verfahrensweise der Krankenversicherungen, bestehende Versicherungsverträge in einem Treuhänderverfahren einseitig zu ändern. Die Versicherten wurden anschließend nur über die Änderung informiert.

Nach der Entscheidung des BGH vom Dez. 2007 müssen die Versicherungen jedoch den Versicherten mit Altverträgen weiterhin alle medizinisch notwendigen Behandlungen finanzieren.

Änderungen sind nur möglich, wenn die Kunden individuell um Zustimmung gebeten werden und sie der Änderung zustimmen.

Was ist zu tun, wenn Ihre private Krankenkasse die Kostenübernahme ablehnt?

Prüfen Sie den "Hilfsmittelkatalog" Ihrer PKV darauf, ob er Atemtherapiegeräte ausschließt oder nicht. Dies gilt umso mehr, als die Kataloge nicht in den mehr oder weniger einheitlichen Versicherungsbedingungen (MB/KK) stehen, sondern in den Tarifbestimmungen, die jeder Versicherer selbst herausgibt.

Dabei kann ein Hilfsmittelkatalog auch dann abschließend formuliert sein, wenn er das Wort "ausschließlich" nicht enthält. Dies gilt etwa dann, wenn vorletztes und letztes aufgezähltes Hilfsmittel durch das Wort "und" verbunden sind wie in dem Fall des BGH -Urteils.

Beispiel: Soweit tariflich vorgesehen, werden die Kosten für medizinische Hilfsmittel und deren Reparaturen erstattet; als solche gelten ausschließlich Brillengläser, Gummistrümpfe und Einlagen.

Beispiel: Soweit tariflich vorgesehen, werden die Kosten für med. Hilfsmittel und deren Reparaturen erstattet; als solche gelten Brillengläser, Gummistrümpfe und Einlagen.

Dagegen ist die Aufzählung nicht abschließend, wenn sie etwa mit dem Zusatz "u.ä." oder "usw." endet.

Beispiel: Soweit tariflich vorgesehen, werden die Kosten für med. Hilfsmittel und deren Reparaturen erstattet; als solche gelten Brillengläser, Gummistrümpfe Einlagen. u.ä (usw.)

Sehen Sie sich die bei Vertragsabschluss gültigen Versicherungsbedingungen genau an und vergleichen Sie sie mit den aktuellen Bedingungen.

Gibt es Unterschiede?
(In einem Fall hatte die beklagte Versicherung im Nachhinein das Wort "ausschließlich" in ihre Versicherungsbedingungen eingefügt).

Wurde in den ursprünglichen Versicherungsbedingungen die Kostenübernahme nicht ausgeschlossen?

Haben Sie der Veränderung der Versicherungsbedingungen zugestimmt?

Holen sie sich unbedingt rechtlichen Rat und lassen Sie sich vom VdK beraten!

Hier noch ein Zitat aus der Entscheidung des BGH :

"(...) Das CPAP -Gerät diene hingegen dazu, die Funktionsbeeinträchtigungen der Atmungsorgane durch Sicherstellung der Sauerstoffversorgung auszugleichen, ohne die körperliche Behinderung zu heilen, und sei mithin ein medizinisches Hilfsmittel (...)"

Interessant wäre zu erfahren, wie die Schlafmediziner die Auffassung des BGH bewerten. Ist die Auffassung auch auf Geräte zur Behandlung der Zentralen Schlafapnoe (ZSA ) oder der Cheyne-Stokes Atmung (CSR ) übertragbar?

Autor: Reinhard Wagner; Schlafapnoe-Selbsthilfegruppe Wilhelmshaven-Friesland-Wittmund